新型降糖药常为治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文举例来说

安康，李舍予.BMJ短时间速提拔《SGLT2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚病患成年人2同型白血病的药理学概念化读若无》解释［J］. 当欧美专亚科医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

基本单位：武汉大学伊万基夫齐该医院

互联所写：李舍予，副教授，硕士本亚科生讲师

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有数些年，钠-葡萄糖来进行转运蛋白2（SGLT-2）抑制和葡萄糖高高血压素样肽-1（GLP-1）肽对乙酰氨基酚作为两种新同型降糖药若无，被多项大样本高精确度随机对照试验断定其独立于降糖作用的缺血性及消化道脏必要措施作用。在此着重下，BMJ周报社、该协时会读若无规章机构MAGIC确凿生态Foundation（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学伊万基夫齐该医院一同策划针对全球性2同型白血病病人的《SGLT2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚病患成年人2同型白血病的药理学概念化读若无》（以下亦称短时间速提拔）规章。该读若无依据BMJ短时间速提拔（BMJ Rapid-recommendation）规格规范和规格化流程，以病人实用价值为读若无出发点，召集来自全球性十余个国家消化道上腺、消化道内、专亚科医学、老年医学等药理学医学专家学者和原理植物学家编制药理学问题拟定外亚科策略性，并与该协时会顶级确凿合成制作组抽取最佳循证医学确凿。该读若无的整体图形学的确凿和提拔显现出机器为药理学概念化当中的医患携手各项政策有数了可能会，而这些机器和熟悉药理学的各项政策的系统沃可能会对中华民族专亚科医师的2同型白血病外亚科有数审慎的鼓励。

1、短时间速提拔对SGLT-2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚采行的建议

本短时间速提拔原则上于药理学医师接精神亚科成年人2同型白血病病人时，先考虑确实竣工SGLT-2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚的药理学情景。在短时间速提拔当中，这两种药若无的考虑不先意味着高血压或半乳糖血红素水平，而在于基线缺血性及消化道脏性疾病几赴援，根据病人5年左右愈演愈烈缺血性、消化道脏性疾病及丧生几赴援来进行预测，大幅度判别施用。短时间速提拔强调，应以优先选用经本地档案资料验证的满足药理学能够的2同型白血病几赴援系统结构来进行基线几赴援评核（例如中华民族可概述China-PAR模同型）。而当没有适合的几赴援系统结构或模同型不可用（如China-PAR模同型量度极其繁杂，如无机器鼓励很难在门精神亚科情景采行）时，短时间速提拔根据药理学医师惯用，规章了简化英文名称版几赴援分层。

无基本缺血性性疾病及慢功能性乳癌，且心消化道可怕主因较少（不更少3个）

无基本缺血性性疾病及慢功能性乳癌，且心消化道可怕主因较少（3个以上）

已精神亚科断基本缺血性性疾病（有数心肌梗死或病故当中），且无慢功能性乳癌〔有数估算消化道小球滤过赴援（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿液人体内排泄赴援≥30 mg/24 h或尿液人体内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已精神亚科断慢功能性乳癌，且无缺血性性疾病

同时精神亚科断缺血性性疾病和慢功能性乳癌

心消化道可怕主因有数老年人（年龄>60岁）、男功能性、高危族裔（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、缺血性或消化道脏性疾病据信、正在二手烟、血脂异常、高血压压制不期望及高血压压制不期望。其当中血脂、高血压和高血压压制不期望可概述如下规格：总肝脏≥5.2 mmol/L或低密度脂蛋白肝脏（HDL-C）6.5%为高血压压制不期望，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压压制不期望。

短时间速提拔对于无基本缺血性性疾病及慢功能性乳癌的2同型白血病病人根据确实更少3个心消化道性疾病可怕主因来进行划分：≤3个心消化道可怕主因的分组偏好于那些兼具下限心消化道几赴援的2同型白血病病人，而>3个可怕主因的分组越来越偏好于那些心消化道几赴援较低下限几赴援，却最低心消化道性疾病二级防范的病人。

在确认人群后，短时间速提拔分别说明了5条提拔发表意见：

在无基本缺血性性疾病及慢功能性乳癌且心消化道可怕主因较少的2同型白血病病人当中，在先考虑确实加用SGLT-2抑制或GLP-1肽对乙酰氨基酚时，应以与病人必要探讨其几赴援和得利，但不基本上提拔SGLT-2抑制或GLP-1肽对乙酰氨基酚（不强提拔）。

在无基本缺血性性疾病及慢功能性乳癌且心消化道可怕主因较少的2同型白血病病人当中，应以与病人必要探讨几赴援和得利，提拔先考虑采行SGLT-2抑制（不强提拔），而不基本上提拔GLP-1肽对乙酰氨基酚（不强提拔）。

在患有缺血性或消化道脏基本性疾病之一（而非同时患缺血性性疾病或慢功能性乳癌）的病人当中，应以与病人必要探讨几赴援和得利，提拔先考虑采行SGLT-2抑制或GLP-1肽对乙酰氨基酚之一（不强提拔）。

在同时患有缺血性及消化道脏基本性疾病的病人当中，基本上提拔SGLT-2抑制（强提拔），在与病人必要探讨几赴援和得利后，也可提拔先考虑采行GLP-1肽对乙酰氨基酚（不强提拔）。

当病人需在SGLT-2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚之间作出考虑时，先受限于GLP-1肽对乙酰氨基酚的几赴援及得利，值得警惕是其给病人所造成的采行负担（在此之前中华民族主要医保报销范围内的GLP-1肽对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮下注射），越来越偏好于采行SGLT-2抑制，但该不得不正因如此能够在与病人必要探讨几赴援和得利后作出（不强提拔）。

“强提拔”同义制裁（这里同义两种新同型降糖药若无）所促使的几赴援和得利的差别极其同义明，引人注意支持施用（或不施用），在大多数情况下大多数病人大多时会考虑采行（或不采行）该制裁。这时，药理学医师仅有需简单简介施用的用以、几赴援和得利以及警惕事项即可。仅有当药理学医师断定一些一般来说情况，或病人值得警惕提议一些合理的考虑到时，可能会不提议该提拔发表意见。

“不强提拔”则同义制裁所促使的几赴援和得利并非十分同义明，其衡量规格有所不同。例如有些病人对终末期消化道病慢功能性高压氧的贫困状态值得警惕理应，而对丧生的都对反而越来越高。同时另一些病人则同样。这种差别被统称病人的信念或偏好。这时，能够药理学医师将药若无的几赴援和得利信息客观地告知病人，使其在医师的同义导下理功能性地作出符合自己不得不。这一处理过程被统称医患携手各项政策——医师在这一处理过程当中除了追捧病人的各项政策本身，务必要认真询问病人作出这一各项政策的理由，适当病人作出的各项政策必要理功能性，而非基于不必要信息或一般来说情绪。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 肽对乙酰氨基酚药理学应以用梯度

2、药理学医师如何来进行药理学各项政策 当药理学医师先考虑确实在成年人2同型白血病病人当不言而喻用SGLT-2抑制或GLP-1肽对乙酰氨基酚当中的一种时——值得警惕是当高血压压制不佳，或健康状况消失叠加时（如新精神亚科断了心肌梗死或断定尿液人体内排泄赴援减缓或eGFR增高）——药理学医师应以必要先考虑竣工这两种药若无的几赴援和得利。得利方面： （1）SGLT-2抑制对病人所促使的得利有数丧生、非活埋功能性心肌梗死、消化道衰竭（能够高压氧）、因心肌梗塞康复和严重高高血压的几赴援减缓，同时可能会促使有数2 kg的体精确度增高。 （2）GLP-1肽对乙酰氨基酚的得利与SGLT-2抑制十分相似，但对心肌梗塞康复的必要措施较不强，而越来越可能会增大非活埋功能性病故当中的几赴援，体精确度平大多增大约1.5 kg，贫困精确度也有一定提升。 安全功能性方面： （1）SGLT-2抑制也可能会导致生殖道染病几赴援成倍减缓，男功能性生殖道染病通常为龟头炎，而在女功能性为阴道炎。 药理学医师应以必要评核采行该药若无后愈演愈烈生殖道染病的几赴援，并提前实行防范措施。 例如持续保持每天不少于1次的时会阴部整洁。 如果愈演愈烈疑似生殖道染病的发挥，不可忽视，应以及时到该医院就精神亚科。 （2）采行SGLT-2抑制的病人也有很小的几赴援愈演愈烈白血病酮症酸当中毒。 应以警惕SGLT-2抑制特别的酮症或酮症酸当中毒，病人高血压通常无引人注意升高（随机高血压<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不时会造成严重负面影响。 但应以警惕提醒病人因胃肠道性疾病消失腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据情况先考虑确实需暂停SGLT-2抑制的采行，或适当系统对血清β羟丁酸或尿液酮水平，不能因高血压不高而排除酮症的可能会功能性。 一旦愈演愈烈血酮或尿液酮升高，则根据情况实行必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合若无营养。 但在先受限于SGLT-2抑制特别酮症或酮症酸当中毒愈演愈烈几赴援很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低几赴援病人无需增大SGLT-2抑制的采行。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抑制可能会造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人减缓截肢的几赴援，但在本短时间速提拔特别的系统评价当中并未得到断定，在此之前尚不足以受到影响药理学各项政策。 （4）2同型白血病病人采行GLP-1肽对乙酰氨基酚的主要考虑到为愈演愈烈不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽对乙酰氨基酚特别胃肠道不良反应以可能会通过增大进食，进而改善病人减重和降糖的疗效，但药理学医师在消除病人对施用后引起进食增大而“营养不良”的考虑到同时，仍应以重视受到影响病人贫困精确度的胃肠道不良反应以，这些不适对于部分病人可能会造成比白血病本身越来越大的痛苦。 （5）短时间速提拔当中GLP-1肽对乙酰氨基酚的提拔位置略最低SGLT-2抑制的 一个极其重要原因是由于皮下注射所致的采行负担。 本短时间速提拔在平衡几赴援和得利时主要是基于在此之前最为常用的每天注射1次的GLP-1肽对乙酰氨基酚来进行的。 每周1次皮下注射时会可显著增大2同型白血病病人对皮下注射制剂的反感。 当然，这些先考虑在病人当中存在整体异质功能性，具体内容各项政策时应以在必要了解病人的想法后一同作出各项政策。 （6）以往研究曾提议GLP-1肽对乙酰氨基酚可能会与葡萄糖腺炎、葡萄糖腺癌、胆道性疾病和甲状腺滤泡细胞癌的几赴援减缓有关，但这些不良事件愈演愈烈赴援很低，且未被高精确度系统评价断定。 3、如何采行短时间速提拔

短时间速提拔的网页英文名称版针对药理学医师不仅有有数了图形学回顾机器（visual summary），还有数了用于医患携手各项政策的MATCH-IT交互机器（）。药理学医师在只好向病人提拔SGLT-2抑制或GLP-1肽对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互机器短时间速查询读若无提拔发表意见及其依据。这些机器直观生动活泼，药理学医师采行时不能像阅读传统读若无一样，能够把具体内容的提拔素材及病人潜在的几赴援和得利烂熟于心，而后先来进行药理学概念化。这些机器值得警惕适合从事非白血病医学系的专亚科医师和平常内亚科医师。

当药理学医师在门精神亚科或病床接精神亚科某一病人时，首先确定目标人群分类，随后定位到互换的提拔详见。药理学医师可以短时间速阅读针对该病人的提拔发表意见，如能够来进行医患携手各项政策可以双击示意图的确凿档案资料（evidence profiles），查阅采行或采行这两种药若无之一所互换量化的几赴援和得利。随后的个体化先考虑（individual consideration）当中有数了极为极其重要概念化要点（practice issue），援引药理学医师在采行当中的具体内容警惕事项和采行小长处。如希望通过该短时间速提拔来进行医患携手各项政策，还可以大幅度双击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp该平台来进行读若无查询。该该平台可以查询读若无百字，其当中的研究确凿（research evidence）机器可以有数完整的确凿档案资料。而各项政策辅助（decision aids）机器可以鼓励病人越来越短时间越来越容易的理解其确实启施用若无所促使的几赴援和得利，减缓医患交流效赴援，使在门精神亚科精神亚科间或病床床旁发挥作用白血病施用的医患携手各项政策踏入可能会。

4、如何看待半乳糖血红素和高血压压制 该短时间速提拔和有数些年多项药理学概念化读若无当中所采行的“基于基线几赴援的各项政策的系统”当中，半乳糖血红素和高血压系统对促使的鼓励非常极小。在该短时间速提拔当中，高血压压制不差劲仅有作为心消化道性疾病的可怕主因之一，用于划分无基本缺血性性疾病及慢功能性乳癌病人的基线几赴援分类。那么，半乳糖血红素和高血压压制确实就不极其重要了呢？这个问题要从两方面回答。 一方面，半乳糖血红素“达标”（或称超越个体化压制目标）作为白血病病患方案考虑依据的独立性确实被不强化了。半乳糖血红素有数些年已踏入白血病管理当中最平稳反应以高血压一直压制的极其重要替代站起（surrogate outcome）。但替代站起仅仅不是病人极其重要的站起（patient-important outcome，PIO），仅有当缺失PIO时才时会利用替代站起来进行药理学各项政策。随着大量白血病缺血性拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚已有大量PIO的确凿，且并没有断定半乳糖血红素或其他压制同义标对其疗效存在显著受到影响。因此，在此之前所采行的“基于基线几赴援”的病患策略性在循证医学上比起基于半乳糖血红素的各项政策相当有效率。如果从历史文化的心态看待白血病的系统对同义标，从过往的尿液糖、空腹高血压到现在的半乳糖血红素，其药理学意义大多兼具阶段功能性。这些替代站起的实用价值本身是临床研究根据其与PIO的特别功能性等同于的，而随着全人类对医学和生若无学认识的急剧加深，这些替代同义标将急剧乘积，直到PIO可以直接同义导药理学各项政策。药理学医师和病人应以随时察觉到2同型白血病的病患用以是通过防范胃癌改善病人的贫困精确度，延长病人寿命，高血压压制本身仅有是一种用以，而并非2同型白血病的病患用以。 另一方面，PIO为出发点的药理学各项政策现阶段可以让半乳糖血红素解散取而代之吗？答案只不过确实定的。本短时间速提拔当中，仅有先受限于缺血性、脑血管、心肌梗塞和消化道脏等替代站起，而并没有先受限于白血病的神经负面影响、断续负面影响、白血病特别染病和白血病的急功能性胃癌。这些白血病胃癌的环境保护并非不极其重要，但仍缺失一些PIO出发点的确凿，而在该短时间速提拔当中无法凸显。先受限于缺血性性疾病及慢功能性乳癌为白血病最极其重要的性疾病负担举例来说，在根据该短时间速提拔竣工或不竣工SGLT-2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚后，仍需检查半乳糖血红素和高血压压制情况，并概述其他药理学概念化读若无确实竣工其他降糖药若无或葡萄糖岛素。 5、其他施用警惕事项 短时间速提拔还简介了其他概念化要点（practice issue）。例如，采行SGLT-2抑制时可先考虑多饮水，以避免口干和防范脱水。根据美国酒类药品监督管理局（FDA）核准规定，和顺列净不应以用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人已有消化道功能衰竭或已在接受高压氧则不应以继续采行SGLT-2抑制。GLP-1肽对乙酰氨基酚应以警惕在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚单独采行大多不引起低高血压，但如与其他存在低高血压几赴援的药若无（如葡萄糖岛素或磺脲类）联用时可能会时会有低高血压几赴援。因此，在高血压达标或接有数达标的2同型白血病病人当中竣工两种药若无之一，则应以警惕将有潜在低高血压几赴援药若无的剂量增大20%~50%，或转化为相对低强度的病患。 6、回顾 SGLT-2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚可以有效减缓成年人2同型白血病病人的缺血性性疾病及慢功能性乳癌几赴援，但也存在潜在的几赴援和施用负担。药理学医师应以必要先考虑病人的实际情况及合理偏好，携手规章符合病人的个功能性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚病患成年人2同型白血病的药理学概念化读若无》BMJ短时间速提拔为中华民族专亚科医师在药理学概念化当中选用这两种药若无有数概述，并可作为医患携手各项政策的辅助机器。

专家学者简介

李舍予，医学博士，武汉大学伊万基夫齐该医院消化道上腺细胞内亚科副教授，硕士本亚科生讲师。四川学术和电子技术特级教师后备人选（第十三批），武汉大学伊万基夫齐该医院当欧美循证医学当该中心循证评价与短时间速读若无所长副主任/当欧美MAGIC当该中心执行法律顾问，YMCA白血病学时会肥胖与白血病学组秘书长，四川防范医学时会消化道上腺细胞内功能性性疾病防控支时会副主任秘书长，四川医学时会心身医学专委时会秘书长，四川医师协时会消化道上腺细胞内亚科医师支时会主任，四川医促时会甲状腺及甲状旁腺性疾病专委时会常务秘书长，四川医促时会白血病及细胞内功能性性疾病专委时会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名称学术论文编委，《当欧美专亚科医学》周报青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种当亦同学术论文审稿人。主持国家亚科技进步奖、四川亚科技厅亚科研课题等多个亚科研项目，作为第一所写或互联所写在BMJ、Diabetes Care等国内外学术论文发表研究成果数十篇，曾作为药理学主席来进行规章该协时会白血病药理学概念化读若无。

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编辑 | 张小龙