NEJM：急性大动脉上行，桥接还是不桥接？

当甲状腺内高血压矫正解决办法并能及时顺利进行，或存在局部脑灌注与梗死相互间的不匹配，其已已是前循环大甲状腺单线性急性高血压病死中所病变的国际标准外科外科手术原理之一。以前顺利进行过甲状腺内外科外科手术与腹腔注射溶栓剂阿替普酶的非常。然而，对于高血压病死中所病变，在高血压矫正前和术中所使用阿替普酶的起到仍存在不确定性。阿替普酶可减少功能障碍范围内的20世纪再灌注，并且并能蒸发丢出甲状腺内高血压矫正后远端残留的高血压。然而，对于腰椎较小的高血压，腹腔注射阿替普酶的蒸发起到是实际的，并且高血压部分蒸发可使靶高血压破裂或使其向甲状腺远端迁移，使甲状腺内高血压矫正更为为更为加繁杂。腹腔注射阿替普酶也意味著减少心肌梗塞的危险性。捕捉到研究的别具特色分析表明，基本上甲状腺内高血压矫正和国际标准阿替普酶牵头高血压矫正的是相当的，但非常这两种原理的随机试验性是实际的。

2020年5月来自中所国上海同和医院的刘建民教授等在 NEJM 上披露了Direct-MT试验性结果，以确定前循环大甲状腺单线性急性高血压脑病死中所病变采行全然甲状腺内高血压矫正应该不不相上下（noninferior）甲状腺内外科外科手术行高血压矫正前牵头腹腔阿替普酶溶栓外科外科手术。

该研究为研究者发起，多中所心，前瞻性，随机，开放关键字，盲法审核预后的临床试验性，由中所国18个各县市合计41家大学三家医疗中所心（要求上一年需要顺利进行过至少30事例甲状腺内高血压手术的外科手术）进行。不属于了适合腹腔阿替普酶溶栓和甲状腺内高血压矫正的急性高血压病死中所病变。这些病变的CTA若有颈内颈动脉（末端和非末端[nonterminus]单线）杏仁核段单线，或MCA M1段或M2段腰椎或both单线。这些病变并能在确诊4.5h 内接受腹腔阿替普酶溶栓外科外科手术；NIHSS 至少2分。ASPECTS 评分并不是必要的不属于国际标准。按照 AHA/ASA 最新，病死中所前残疾（mRS>2）或腹腔溶栓禁忌症者不能不属于该试验性。

不属于的病变按照1：1的比事例随机（根据外科外科手术中所心分层）分为全然甲状腺内高血压矫正小组或牵头外科外科手术小组（腹腔阿替普酶溶栓牵头甲状腺内高血压矫正，腹腔溶栓的解决办法性遵照 AHA 最新）。牵头外科外科手术小组在甲状腺内高血压矫正后曾，也可以输液阿替普酶直到输液完毕，即使已经事与愿违甲状腺再通。全然甲状腺内外科外科手术小组，外科手术前或后曾都不允许输液阿替普酶。作为挽救性外科外科手术，两小组都允许颈动脉内拒绝接受阿替普酶（最大剂量30mg）或尿激酶（最大剂量40万 U）。

主要第一集衡量为随机后90天 mRS，并分析其非劣性。如果主要分析若有存在优效的意味著，那么优效可以按照二级目标顺利进行验讫。

合计筛查了1586事例病变，不属于了656事例，其中所基本上高血压矫正小组327事例，牵头外科外科手术小组329事例。就主要第一集而言，基本上甲状腺内高血压矫正不不相上下腹腔阿替普酶牵头甲状腺内高血压矫正（调整后cOR，1.07；95% CI，0.81-1.40；非劣效性P=0.04）。基本上甲状腺内高血压矫正小组的高血压矫正前事与愿违再灌注的病变比事例更为低（2.4% vs 7%），大体上事与愿违再灌注也低（79.4% vs. 84.5%）。90天死亡率分别为17.7%和18.8%。

全然甲状腺内外科外科手术小组和牵头外科外科手术小组的感兴趣的两条线数据：年岁，69 vs 69；NIHSS，17 vs 17；房颤病史，46.5% vs 45.3%；平均 ASPECTS，9 vs 9；心源性高血压，44.6% vs 43.8%；杏仁核颈动脉粥样渗出，8 vs 5.8%；相符高血压，37% vs 41.6%；从确诊到随机，167 vs 177min；从随机到开始阿替普酶，NA vs 7min；从随机到静脉腰椎，31 vs 36min（这个厉害：腹腔溶栓显然致使5min 的延后！！！如果更为长间隔时间的延后，则会给与什么样的结果呢？）；从随机到甲状腺再通，102 vs 96min；从入院到腹腔溶栓，NA vs 59min；从入院到静脉腰椎，84 vs 85.5min；杏仁核 ICA 单线，35 vs 35%；M1段，50.3% vs 54.6%。

其他数据，24h NIHSS，12 vs 12；5-7天或痊愈时 NIHSS，8 vs 8；eTICI 2b 2c或3；79.4% vs 84.5%；24-72h 再通率（CTA），85.1% vs 89.1%；CT 上皮下体积，36.3 vs 36.7ml；无疼痛杏仁核出血，33.3% vs 36.2%；疼痛性杏仁核出血，4.3% vs 6.1%；5-7天一新范围内梗死, 3.4% vs 2.7%；多处或恶性 MCA 梗死，12.8% vs 13.1%；外科手术败血症，甲状腺夹层，2.4% vs 1.5%；造影剂外渗，1.8% vs 3%；一新范围内高血压，10.7% vs 9.4%；静脉败血症，0.6% vs 0.3%。

最终写作者显然，在中所国，对于大甲状腺单线性急性高血压病死中所病变，基本上甲状腺内高血压矫正在功能第一集特别不不相上下（在20%的国际标准差内）甲状腺内高血压矫正前拒绝接受阿替普酶（确诊4.5h 内腹腔溶栓）外科外科手术。

译者注：

1. 从随机到静脉腰椎，31 vs 36min。这个厉害：腹腔溶栓显然致使5min 的延后！！！如果更为长间隔时间的延后，则会给与什么样的结果呢？在真实世界中所，这意味著是一个不可忽视难题。

2. 杏仁核颈动脉粥样渗出的比事例极低了，5.8%-8%，与以前东亚人群的数据有差异，这个差异则会不则会影响试验性结果呢？

3. 该试验性要求随机前需要 CTA 检查，CTA 检查造成的间隔时间拖延是多少？CTA 拖延则会影响腹腔溶栓的。

原始出处：Pengfei Yang, Yongwei Zhang, Lei Zhang, et al. Endovascular Thrombectomy With or Without Intrenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020 May 21